麻风病

流行病学：麻风为世界上流行最古老的疾病之一，主要流行于热带和亚热带。亚洲麻风患者最多，约占世界患者总数的一半以上。非洲的患病率最高，有的地区高达1%～4%。世界麻风病例最多的国家是印度，约占世界病例总数的1/3，其次为南美的巴西。全世界至今仍有10亿人居住在麻风患病率超过0.1%的流行区。因此，防治麻风仍是世界性的重要医学和社会问题。

    1.传染源  目前仍认为人是麻风的惟一宿主和传染源。虽然相继在自然界发现犰狳、黑长尾猴等动物有类似人类瘤型麻风样的感染，但流行病学调查尚不能肯定这些动物感染可作为人类感染的传染源。患者中的瘤型和界线类偏瘤型麻风在传播中最重要。在患者的皮肤黏膜病损处，以及鼻分泌物中，已证实有大量麻风杆菌存在。尚未能肯定有麻风杆菌的健康带菌者。人为麻风的惟一宿主和传染源，使控制和消灭麻风成为可能。

    2.传播途径  长期以来一直认为麻风主要是通过与麻风患者长期密切直接接触而受传染，并以此解释麻风的家庭聚集倾向等流行病学特点。家庭中有麻风患者时的发病率高过一般人群4～8倍。接触传染常在暴露接触经若干年后才发病，因而不大可能在病房或医院短时与患者接触而感染发病。现经长期流行病学调查显示，虽然瘤型麻风患者皮损部位组织中含有大量麻风杆菌，但在皮损表面查菌阳性率并不高，细菌计数亦很低。而在患者喷嚏喷出物中，每毫升含菌数达2000万个。因此，长期密切接触皮肤传染并不是麻风传播的惟一方式，更重要的是经呼吸道传染。麻风杆菌经呼吸道侵入人体后，可能是先经血循环至全身，最后定居于人体温度较低的体表皮肤和神经。由患麻风的产妇直接传染其婴儿亦为重要的途径。有报道婴儿经哺乳而受染者，但消化道未发现有麻风病变，推测为含有麻风杆菌的乳汁，被婴儿吮吸吞入后，再反胃至鼻咽部受染的可能性较大。关于经消化道传播麻风的可能性，至今尚无直接的证据。

    3.人群易感性  麻风分枝杆菌侵袭力很低，多数人受染后均不发病而成为亚临床感染者。当机体免疫功能低下或有缺陷时，即可引起麻风损害而发病。一般年龄愈小，免疫系统发育不完全，对麻风愈易感。男性较女性易感，男女患者比例为2∶1～3∶1。麻风有家庭聚集倾向，主要相关因素为接触机会多，社会经济条件相近，以及家庭成员具有相同的遗传易感素质。研究已证实，麻风的易感性除与机体免疫状态密切相关外，还受到机体主要组织相容性抗原HLA表达的调控。麻风患者特别与HLA-DR抗原的表达密切相关，HLA-DR抗原在巨噬细胞膜表面的表达是辅助T细胞识别外来麻风杆菌抗原所必需的。由巨噬细胞吞噬麻风菌后，在膜上表达上述两种抗原，方能为辅助T细胞识别，引起相应的免疫反应及临床表现。此外，在麻风患儿中已发现其HLA表现单元型(haplotype)占优势。但是，有关HLA基因表达与麻风易感性关系研究的结果是不一致的。因此，更多的研究认为HLA可能并未整个地控制麻风的易感性，而更重要的是决定麻风发生的类型。在过去若干年的防治努力，已使许多国家和地区的麻风发病率逐渐下降，亦表明遗传因素在麻风的流行中不占主导地位。而近年的研究提示，作为个体的易感性，确与控制和调控人体防御机能的基因差异有关。

    中国的麻风病人数字到1994年底已累计50多万，在全国的分布很不均匀，主要分布于东南沿海和长江流域的各省(市、区)，黄河流域及东北、西北各地也有少数病人分布。1949年～1998年累计登记病人数在5万名以上的有广东、山东、江苏、云南四个省，1万名以上者有9个省，千名以上者有12个省(市、区)，百名以下者有6省(市、区)。到1995年末期，全国现症病人数已降至万名以下，全国平均患病率均已降至万分之一以下，其中85%的市县已达到十万分之一以下，麻风患病率的高低与年龄、性别、地区分布、营养状况、心理因素等密切相关。从年龄统计中，可见高发年龄在10～20岁之间，流行年龄在20～30岁之间，随后缓慢下降；从病人性别统计中可见男性多于女性，约为2∶1。

病因：麻风分枝杆菌(Mycobacterium leprae)，简称麻风杆菌,为麻风的病原，属分枝杆菌属，呈微弯的棒状，长1～8μm，宽0.3～0.5μm，无鞭毛及芽孢。革兰染色及抗酸染色均呈阳性，常聚集成束或球状排列。麻风杆菌的形态和染色性，可在细菌死后或经治疗后发生很大变化，如形成短杆状、念珠状等。麻风杆菌为细胞内寄生菌，但除含有低水平的超氧歧化酶和过氧化物酶外，没有其他胞内寄生菌特有的触酶。此酶能抵抗氧化和防止细菌被宿主清除。因而在组织中麻风杆菌死菌比例高，并呈多形性表现。麻风杆菌含有分枝菌酸、阿拉伯半乳聚糖和酚糖脂等主要成分。但研究证实都不是特异性的抗原成分，且无法达到完全不与其他分枝杆菌成分发生交叉反应，亦未能刺激机体产生有效的保护性抗体。因此，麻风杆菌的血清学鉴定较为困难。我国学者证实，由Convit 1972年提出的麻风杆菌染色时的抗酸性，可被纯净新鲜的吡啶提取2h而丧失，可作为与其他分枝杆菌鉴别时的重要参考指标。麻风杆菌对外界环境有一定的耐受力。在体外干的鼻分泌物中，可存活9天。组织中的麻风杆菌，在4℃条件下可保持7～10天活力不变。细菌适宜的生长繁殖温度为27～30℃，故主要在人体体温较低的体表皮肤、黏膜和浅表部位的外周神经生长。麻风杆菌生长极为缓慢，传代时间长达11～13天，迄今体外培养尚未成功。近年对麻风杆菌基因的研究揭示，与其他分枝杆菌相较，其基因中仅不足一半具有功能活性，而另一半以上为没有活性或称为假基因组成。此种衰变的基因可能为麻风杆菌生长繁殖缓慢和难于培养的主要原因。自1960年Shepard成功建立了小鼠足垫感染模型，相继Rees于1966年采用免疫抑制小鼠接种麻风杆菌成功，Kirchheimer1971年建立了犰狳麻风感染模型，在麻风动物模型上获得重大成绩。这些动物模型虽然与人类麻风感染仍有相当差别，其达到足够增菌时间需18～24个月的较长时间，但仍为麻风杆菌的微生物学、免疫学及生化特性研究，建立了良好的基础。小鼠足垫感染模型已作为测定麻风杆菌耐药性的标准实验方法。

发病机制：麻风分枝杆菌致病力不强，多数健康人对其有抵抗力，故受染者多而发病者少。麻风分枝杆菌为细胞内寄生菌，故其发病更多与细胞免疫有关。机体对麻风分枝杆菌及其抗原物质的免疫状态及反应的不同，直接反映到发病后组织中的细菌状态、免疫病理改变和患者的临床表现上。一般麻风患者的体液免疫基本正常，能产生麻风抗体，但此种抗体不具有抗感染作用。瘤型麻风患者还可产生过量的麻风抗体。由于此抗体相应的抗原含有的主要成分为磷脂，与人体组织细胞中的磷脂成分具共同抗原性，成为引起临床麻风性结节红斑反应时，出现的皮肤、关节、神经损害的基本原因。相反，麻风患者的细胞免疫常有不同程度的缺陷。根据其缺陷的程度，在临床发病上表现为类似光谱一样的连续变化疾病谱。如细胞免疫功能极度低下，对麻风分枝杆菌缺乏免疫反应，病理表现广泛的皮肤损害并含有大量生长繁殖的麻风杆菌，即为临床的瘤型麻风病理特点。如细胞免疫损伤仅轻到中度，对麻风杆菌尚有足够的免疫反应，则临床表现为皮损局限但较明显，组织中少菌或无菌，伴有局限而明显的周围神经炎，则为临床另一极端的结核样型麻风的特点。在这两种极端型之间，尚有几种居间的连续变化形式存在。两个极端的患者通常较稳定，而中间类型可因机体免疫状态改变或病情变化向两个极端方向演变。早期未定类麻风患者一部分可自愈，多数逐渐向其他各种临床类型转变。

    麻风分枝杆菌侵入人体后首先被巨噬细胞吞入，经处理后部分抗原成分表达于巨噬细胞膜表面，与巨噬细胞膜上的HLAⅡ类抗原DR、DP、DQ等协同，被T细胞识别后引起免疫反应。如免疫反应正常T细胞被活化后产生淋巴因子，促进巨噬细胞清除麻风杆菌，形成上皮样细胞和朗汉斯细胞(Langerhan’s cell)。如免疫功能有缺陷，或HLA-DR抗原的表达位点受麻风杆菌感染后而改变，甚至出现表达障碍，导致T细胞不能识别，则免疫反应弱，无法清除麻风杆菌，病变弥漫广泛，但免疫损伤轻微。病变处形成含大量麻风杆菌的麻风细胞或称泡沫细胞，系由巨噬细胞感染大量含脂质的麻风杆菌而来。由上可见，机体的免疫状态和组织相容性抗原特点，直接与麻风受染后是否发病和发病的类型有关。

    麻风的病理特点主要是反映患者不同的免疫损害。麻风早期的未定型类，组织病理特点为皮损组织非特异性炎性浸润，尚无特殊肉芽肿形成，组织中菌数很少或无菌，但如查见抗酸杆菌有重要诊断价值。结核样型麻风病理改变为大量淋巴细胞浸润，明显肉芽肿形成，可见多量上皮样细胞和朗汉斯细胞，表皮因明显细胞浸润而增厚，但破坏较轻。外周神经受累处有淋巴细胞浸润和神经膜细胞(neurolemma cell)浸润，神经束和神经板有破坏。组织中查到麻风杆菌很少，麻风菌素皮肤试验呈阳性。界线类偏结核样型的病理损害特点基本与结核样型相似，仅皮肤损害的范围增多增重，而淋巴细胞浸润及肉芽肿反应减轻，细菌数量增加，而麻风菌素皮试呈弱阳性。界线类麻风病理解剖特点为皮肤表皮下可见明显的“无浸润带”，系因此型淋巴细胞浸润较少，仅有一层胶原形成。另可见不典型的泡沫状麻风细胞，组织中菌量明显增多，麻风菌素反应呈阴性。瘤型麻风病理检查皮损处亦很少淋巴细胞浸润，但有较多典型的麻风泡沫细胞，内含大量麻风杆菌。病变小而弥漫，神经损害广泛，通常有内脏器官病理损害，如眼、骨、睾丸等的麻风性炎性细胞浸润或肉芽肿形成，麻风菌素皮试阴性。界线类偏瘤型麻风的病理与瘤型相似，但程度较轻，尤其是神经损伤较轻，出现亦较晚。

    虽然麻风杆菌侵袭力较低，但能较快改变受染组织对麻风杆菌的免疫反应状态，导致临床症状的加剧和恶化，特称为“麻风反应”。在多菌类麻风患者(瘤型及界线偏瘤型)组织中含有大量的麻风杆菌。因体液免疫相对正常，循环中含有较高水平的麻风抗体。当进行有效化疗时，大量可溶性抗原被释放到细胞外，与血中抗体发生反应，在约半数的患者中，发生一种急性麻风性结节性红斑反应(erythema nodosum leprosy，ENL)，亦称为Ⅱ型麻风反应。ENL主要因大量免疫复合物形成沉积造成的Ⅲ型免疫反应。如抗体过多时出现组织阿瑟反应(Arthu’s phenomenon)，而抗原过多时则出现血清病样反应。ENL主要临床表现为皮肤痛性结节红斑、虹膜睫状体炎、神经炎、肾小球肾炎及全身性脉管炎等。另一种类型为结核样型和界线类麻风，当各种外界的或内部的因素发生变化时，影响其免疫反应的增强或减弱，可出现再次由细胞免疫反应引起的迟发性超敏反应，称为Ⅰ型麻风反应。当细胞免疫增强或进行有效化疗时，病情常向结核样型极端转化，称为升级或逆向反应。此种情况虽然增强的免疫反应可进一步清除和减少组织中的麻风菌数，但免疫损伤可致原有皮损和神经损害的进一步加重，甚至可造成永久性畸残。而当细胞免疫反应进一步下降或未进行有效化疗时，病情又可向瘤型麻风极端演变，称为降级反应。因而，无论何种麻风反应，均可增加患者的病理损害，甚至造成严重后果，临床应重视和加强对麻风反应的预防和处理。

临床表现：由于麻风起病极为缓慢，早期症状不明显，又不易查清其确切接触史，故对麻风的潜伏期仅能由流行病学史结合临床推断，平均为3～5年，最短者仅数十天，长者可超过10年。麻风的早期症状为非特异低热、全身不适、肌肉酸痛、皮肤有异样感觉等。典型的麻风症状因机体的免疫状态不同，表现为有明显差异的临床各型麻风，如前述的两极端类型的结核样型和瘤型麻风，以及其间的几种连续变化类型。麻风的基本临床表现为各种皮肤损害和外周神经受累症状。上述症状出现亦早，为诊断、鉴别诊断、分型的依据。皮损具有不同形态和数量，包括原发性的斑疹、丘疹、结节、疱疹和继发性的皮肤萎缩、瘢痕、鳞屑和溃疡。红斑为各型麻风所共有，为病情活动的标志之一。周围神经炎为麻风的另一个主要临床表现，常为麻风的初发症状。少数患者临床可仅有周围神经炎损害而无皮肤损害，称为单纯神经炎麻风，但罕有仅具皮损而无周围神经炎者。外周神经损害的特点和程度，亦因机体的免疫状态而异。麻风一般不累及中枢神经系统。各型麻风的临床表现如下。

    1.结核样型麻风  皮肤红斑数量少但较大，边界清楚，呈淡红色，反映其免疫力相对较强，能使感染局限化。累及外周神经亦较少但反应强，造成较明显的浸润破坏和功能障碍，神经肿胀疼痛明显，伴有明显局部感觉障碍和闭汗。常见受累神经为尺神经、腓总神经、耳大神经等。神经功能障碍可进一步引起肌肉萎缩、运动障碍和畸形。本型麻风显示患者的免疫反应强，有较强的自愈倾向，惟累及周围神经干而组织反应剧烈时，亦可由强烈的免疫反应导致不可逆的严重畸残。

    2.界线类偏结核样型麻风  皮肤红斑数量增多，颜色变淡，大的红斑周围可出现卫星状小斑块。皮损边缘清楚，分布较广，好发于面部、躯干和四肢。神经损害如结核样型麻风，粗大而硬。受累神经较前者多发，感觉障碍和闭汗出现较晚，且程度较轻。神经鞘内炎性浸润和结缔组织增生使神经肿胀增粗数倍至十几倍。外周神经多为混合神经，故常伴感觉障碍和营养障碍，通常温度觉最早受累，痛觉次之，触觉最后。如神经干受累则以触觉障碍最先，再依次为痛觉和温度觉受累。此型麻风患者常因免疫力恢复和增强后出现I型麻风反应，表现为严重的受累神经痛，多在夜间出现，患者常难以忍受，并可进一步加剧原有神经营养障碍，出现局部肌肉萎缩而致临床的畸残。如面瘫和手足功能障碍形成的“爪手”“猿手”“垂腕”等。

    3.中间界线类麻风  皮肤损害多而形态复杂，呈现多形性及多色性，形态不规则，边缘部分清楚部分不清。皮损大小不一，分布广泛，多不对称。神经损害呈多发性，但仅为中度肿大，质地较软。本型可伴有黏膜、淋巴结、睾丸和内脏病变。免疫反应显示不稳定，易于发生麻风反应和型别演变。在抗麻风药物治疗下，可发生“升级反应”，向结核样型麻风端演变。有的病例在某些因素影响下，又未用抗麻风药物治疗，则可发生“降级反应”向瘤型麻风端发展。

    4.界线类偏瘤型麻风  此型临床表现近似瘤型麻风，惟程度较轻。皮肤损害已具有瘤型麻风的斑疹、斑块、浸润、结节等，分布广泛，常呈弥漫性浸润损害。晚期病例因面部的弥漫性浸润，可形成特殊的“狮面”。神经损害广泛，但肿大较轻，质软。感觉障碍及肢体畸残亦出现较晚，且程度较轻。本型患者具有瘤型麻风患者特有的眉毛及头发脱落，亦常表现鼻黏膜病变、淋巴结肿大、睾丸及内脏麻风损害。本型免疫稳定性亦差，常在抗麻风药物治疗下发生“升级反应”，向结核样型麻风端演变，而未经抗麻风治疗下，受某些因素影响，降级向瘤型麻风发展。

    5.瘤型麻风  为临床麻风免疫力低下的另一极端。表现为病变广泛弥散，但组织反应损害相对较轻。皮损小而多，分布广泛对称，颜色浅淡。神经受累粗大虽不明显，但在中、晚期病例，因广泛对称的神经干受累，可发展为严重的肌肉萎缩和畸残。皮肤浸润损害的加深，常形成较大的结节和斑块。发生于面部时表现口唇肥厚、耳垂肿大、整个面部呈大小不等的结节状斑块突起，形成令人望而生畏的“狮面”。四肢因皮损和血循障碍，肢端常有水肿，皮肤萎缩，感觉障碍，常见有难于愈合的溃疡。眉毛对称性脱落，继之明显脱发。眉毛脱落为瘤型麻风的重要临床特征。鼻黏膜早期即受侵犯，因浸润肥厚而进一步糜烂溃疡，产生严重的鼻中隔穿孔塌陷，最终形成“鞍鼻”。眼部受累以角膜及虹膜受损最常见，可致永久性视力减退或失明。主要由麻风杆菌直接侵犯或由Ⅱ型麻风反应引起。肝脾可因麻风肉芽肿形成而肿大，但常无临床症状，肝功能显示正常。睾丸受累萎缩常致不育、阳痿和乳房肿大。骨质损害主要见于手足部位的短骨，因血循受累和营养障碍而发生骨质破坏和吸收。上述内脏器官损害多在晚期瘤型麻风病例发生，特别是未经治疗的患者，一般很少直接造成死亡。

    6.未定类麻风  为各型麻风的共同早期临床表现。根据机体免疫状态的变化，病变可自愈或分别向其他各临床类型发展。其临床表现症状轻微，皮疹少，呈淡红色，受累浅神经呈轻度肿大，但无感觉障碍或仅有轻度异常。无畸形及内脏器官损害。

鉴别诊断：由于麻风病发生的症状与皮肤科、神经科、内外科、眼科、耳鼻喉科等的一些疾病相似，容易混淆，产生漏诊或误诊，对患者不仅延误了麻风本病的早期诊断和早期治疗，还会扩大社会传染面，造成不应有的损失和影响。因此，对麻风与其他学科的一些疾病的鉴别诊断十分重要。在鉴别时，只要掌握和熟悉麻风病的几个诊断要点不难区别。

    1.麻风病在临床上有感觉障碍和神经粗大。

    2.多菌型患者能查出麻风杆菌。

    3.各型类麻风均有各自的组织病理变化和组织查菌结果。另外，其他各种非麻风疾病也有各自的临床特点和原因，鉴别时从两个角度去考虑去分析，一般不会发生问题。现将皮肤科疾病、神经科疾病及其他科少数疾病，容易与麻风病相混淆的症状表(表1、2、3)列于后，供临诊时参考。

治疗：20世纪40年代以后，采用传统控制传染病的住院隔离治疗方法，即建立麻风病院强制长期隔离治疗麻风患者。经用有效的氨苯砜单一药物长程治疗，曾治愈了大批的患者。但隔离治疗时间可长达10年，造成大量患者与家人分离，甚至与世隔绝，人们对麻风患者存在恐惧和歧视，患者感到自卑绝望等严重问题。80年代以来，由世界卫生组织推荐采用家庭联合化疗为主的防治方案，不再强制隔离麻风患者。麻风病院的任务仅为处理麻风反应、有合并症者，以及畸残患者的康复治疗中心。由于联合化疗具有疗效好，显效快，能有效地减少耐药菌，减少复发和畸残后遗症，使消灭麻风的愿望有实现的可能。麻风杆菌主要寄生在皮肤巨噬细胞和外周神经膜细胞中，单一药物化疗常不易清除麻风杆菌，反使耐药菌不断增加。同时潜藏于深部组织细胞中的少数麻风杆菌药物很难达到，特称为持久菌(亦称休眠菌或顽固菌)，虽然对抗麻风药仍然敏感，因药物渗透不到而常成为停药后复发的根源。耐药菌和持久菌为治疗麻风的两大难题。

    1.联合化疗(multidrug therapy，MDT)联合化疗的含义是采用两种以上作用机制不同的有效杀菌化学药物联合应用。由于对两种以上药物同时耐药的麻风杆菌极为罕见，联合化疗能使杀菌能力明显增强，使药物增加深部组织的渗透。如疗程适当，能基本上克服治疗麻风时存在的两个问题。具体药物选择包括具杀菌作用和组织渗透好的利福平、氯法齐明、氨苯砜和乙硫(或丙硫)异烟胺。

    (1)氨苯砜(diaminodiphenyl sulphone，DDS)化学名为4，4-氨苯砜(4，4-diaminodiphenyl sulfone)，结构与磺胺药近似，推测其作用机制亦为阻断细菌的叶酸合成，从而影响菌体核蛋白合成而无法繁殖。亦有研究报道砜类药物可刺激单核细胞巨噬系统，增加巨噬细胞活性、促进其对吞噬细菌的消化。氨苯砜对麻风疗效肯定，已证实瘤型麻风患者服用50～100mg/d，3～4个月后即可杀死体内的几乎全部活菌。药物价格低廉，耐受性好，服用方便。故曾一直为治疗麻风的首选药物。缺点是需长程持续服药，经数年氨苯砜(DDS)治疗者，仍能在外周神经及肌肉中分离出对氨苯砜(DDS)敏感的持久菌，并已发现原发和继发耐药病例不断增加。世界多数国家报道原发性对氨苯砜(DDS)耐药率已高达20%～40%，WHO在世界范围调查结果显示，继发氨苯砜(DDS)耐药率为2%～39%。我国用小鼠足垫模型在部分地区调查，继发性氨苯砜(DDS)耐药株流行率为5%，因此已不宜单用氨苯砜(DDS)治疗麻风。氨苯砜(DDS)毒副作用小，包括轻度贫血、药疹、肝炎等。偶有精神障碍发生的病例，一般停药后均可自行缓解。对已有贫血、肝肾疾病、磺胺药过敏史及精神病史者，应禁用本药。

    (2)利福平(rifampicin，RFP)：利福平为利福霉素SV的衍生物，作用机制为选择性抑制细菌的DNA依赖RNA聚合酶，阻止RNA合成，从而阻断细菌的菌体蛋白合成。利福平对麻风杆菌具极强的杀菌作用，1次口服600mg后，4天内能杀死体内绝大部分活菌。特别在组织细胞内浓度高，能杀死长期生长在细胞内的细菌，故为联合化疗中首要的必须药物。主要的毒副作用为皮疹和肝损害，如一旦发生应暂停用药，待皮疹消退和肝功能恢复后,可再恢复治疗。利福平口服后在血中维持时间较长，加之麻风菌传代周期长达13～15天，故多主张间歇用药。具体每月仅服药2次，600mg/次。应注意已有对利福平(RFP)耐药的病例报道，故亦不宜单用利福平治疗。有明显肝、肾功能障碍者禁用利福平。

    (3)氯法齐明(clofazimine，B663)：其作用机制尚不清楚，有研究发现其可抑制麻风杆菌DNA依赖的RNA聚合酶，从而阻抑菌体蛋白合成。氯法齐明(B663)还具有抗炎作用，能稳定溶酶体，故亦用以治疗Ⅱ型麻风反应。氯法齐明(B663)仅具较弱的杀菌作用，显效较慢，口服吸收不好，常作成油质微粒剂型以促进吸收。常用量为50～100mg/d，口服，一般3个月左右显示明显杀菌效果。对深部组织中的持久菌无作用。用以治疗Ⅱ型麻风反应(麻风结节红斑反应)的剂量为100～200mg/d，疗效在2～4周后缓慢显示。氯法齐明的副作用主要为皮肤色素沉着和消化道反应。如已有明显消化道症状或肝肾损害者禁用。

    (4)丙硫异烟胺(a-propyl thiosonicotinamide prothionamide，PTH，1321TH) 为乙硫异烟胺的同类药物，现已基本代替乙硫异烟胺。其抗麻风杆菌作用较氨苯砜(DDS)快，但较利福平(RFP)慢。因在体内排泄较快，间歇用药时杀菌作用明显下降，故一般采用200～500mg/d，口服。丙硫异烟胺(PTH)口服后在体内迅速代谢为丙硫异烟胺(PTH)硫氧化物，但仍具有相同的杀菌作用。实验研究提示丙硫异烟胺(PTH)的抗麻风作用是与其硫氧化物共同作用的结果。主要的副作用为胃肠功能紊乱和肝损害。因本药的肝损害较为显著，故不作为常规化疗药物，一般作为氯法齐明的替代药物。

    (5)抗麻风新药：目前研究的有希望的抗麻风新药有喹诺酮类、米诺环素、氨苯砜(DDS)和利福平(RFP)的衍生物。研究新药主要在寻找与现有抗麻风药物作用机制不同的杀菌药物，维持血药浓度更长的制剂。以防止耐药性产生和提高对耐药菌、持久菌的疗效。培氟沙星(pefloxacin)已在非洲现场临床试验，400mg/次，2次/月，口服，疗程24周。患者耐受良好，细菌指数下降很快，症状亦获明显进步。米诺环素(minocycline)由于有良好的脂溶性，能穿透细胞的脂质外膜，动物试验已显示有强力的杀菌效果，为治疗麻风很有希望的药物。为便于更广泛地推广联合化疗，WHO建议临床将五级分类的麻风患者归纳为多菌型(multibacillary，MB)和少菌型(pancibacillary，PB)两类。前者包括瘤型、界线类偏瘤型和中间界线类麻风。后者包括结核样型、界线类偏结核样型和未定类麻风。在现场治疗时，为避免将MB错定为PB而影响治疗效果，可按十三届国际麻风会议的建议，将皮肤查菌阳性者，无论临床类型，均按多菌型方案治疗。多菌型麻风治疗方案：利福平600mg，1次/月，氯法齐明300mg，1次/月，两药同时进行监服；氨苯砜100mg，1次/d，氯法齐明50mg，1次/d，两药同时自服。疗程至少24个月，或皮肤涂片查菌阴性时为止。少菌型麻风治疗方案：利福平600mg，1次/月，监服；氨苯砜100mg，1次/d，自服。疗程6个月。以上方案儿童用量应按年龄酌减。在治疗中应注意患者自服药物不能少于每月20天，否则不计入疗程。多菌型方案1年中服药应不少于8个月，如中断服药4个月以上者，应重新开始计算疗程。MDT方案适用于新病例和单用氨苯砜(DDS)治疗复发的患者。如用MDT方案治疗后仍复发者，应立即用小鼠足垫感染模型确定是否为多重耐药菌感染，或为仍对药物敏感的潜藏持久菌复发。如确定为多重耐药菌感染，应采用在住院观察下的四联药物(氨苯砜，利福平，氯法齐明，丙硫异烟胺)监服方案治疗。如明确为持久菌复发，则可继续用MDT方案治疗。

    2.麻风反应的治疗  由于麻风反应为发作性症状加重的免疫炎性反应，无论是I型或Ⅱ型麻风反应，均可能导致病变的明显加重，甚至畸残。因此正确及时处理麻风反应十分重要。治疗麻风反应的目的除减轻患者痛苦外，主要是防止神经及眼部反应所致的严重后遗损害。在处理麻风反应时，一般不需停止抗麻风治疗。如麻风反应轻微，应用水杨酸盐制剂即可有效缓解症状。如症状明显，可选用以下药物治疗。

    (1)沙利度胺(thalidomide)：属免疫抑制剂。主要作用机制为通过对CD4(即辅助性T细胞，TH)的抑制作用，使Th/T_S比值下降，进而抑制免疫反应。沙利度胺主要用于急性麻风结节红斑反应(Ⅱ型麻风反应)，对迟发超敏反应引起的I型麻风反应效果差。用法为口服100～200mg/次，3次/d，口服。症状控制后，逐渐减为50～100mg，1次/d。本药可致畸胎，故孕妇禁用。

    (2)肾上腺皮质激素：具有较强的抗炎、抗过敏及免疫抑制作用。主要用于I型麻风反应引起的明显神经损害和较严重的Ⅱ型麻风反应。尤其对后者引起的神经炎、眼炎、睾丸炎和发热等，有迅速的疗效。泼尼松用量：40～60mg/d，口服。病情急剧者可用氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注。临床症状缓解后应逐渐减量停药。总疗程不宜超过半年，或用其他抗炎药物替代，以免疗程过长易出现多种副作用。

    (3)氯法齐明：具有稳定溶酶体膜而达到抗炎作用的特点，故可用于治疗麻风反应。主要适用于对肾上腺皮质激素和沙利度胺有禁忌证，或有明显药物反应而无法坚持用其他药物的麻风反应患者，用量为300mg/d，口服，3个月后可减为50mg/d。亦可与沙利度胺等药物伍用以增强疗效。

    (4)雷公藤及昆明山海棠：为具有免疫抑制作用的中草药。动物实验证实对细胞免疫及体液免疫均有明显抑制作用，并能抑制炎性血管通透性增加和肉芽肿增生。临床对I型和Ⅱ型麻风反应均有一定疗效。用法为雷公藤根去皮，20～30g/d，煎服。或昆明山海棠片2～4片/次，3次/d。主要副作用为胃肠道刺激及白细胞减少，另应注意雷公藤皮及叶均有剧毒，切忌误用。除以上药物外，临床常用解热止痛药物辅助缓解症状。个别反应严重者，甚至需要作神经外膜松解术以减轻疼痛和其他症状。

    3.麻风器官损伤及畸残的治疗  如未对麻风性神经炎及麻风反应进行积极治疗，或未对有感觉障碍的肢体采取防护措施，则麻风患者的器官损害及畸残发生率很高。早期诊断和早期联合用药治疗麻风及麻风反应是防止器官损害和畸残的关键。麻风性虹膜睫状体炎是眼部损害最常见和导致失明的重要原因。治疗应及时散瞳，应用可的松滴眼液和防止继发感染，同时配合全身抗麻风或抗麻风反应治疗。对外耳、鼻部皮肤黏膜损害，应加强局部保护性处理和防止感染。对有局部感觉障碍的患者，尤其应加强自我保护的教育，避免意外烫伤和烧伤。已有肢体畸残的患者，可酌情采用体疗、理疗，或外科整形手术治疗，以最大限度地恢复患者肢体功能和器官外形。

    4.麻风复发的治疗  麻风复发是指在完成化疗疗程后，已达到治愈标准或病情稳定，再次出现新的皮损，麻风菌转阴后查菌再次阳性，或组织病理检查发现新的特异麻风病理改变及切片查抗酸杆菌再度阳性。复发的主要依据是细菌学检查再次阳性。如在疗程中阴转后又复发，多为耐药菌产生。如细菌阳转出现在疗程结束后，则多为持久菌再次活跃，亦可能为耐药菌引起。在治疗中患者服药依从性较差时，特别易于复发。麻风复发常导致原有损害加重，甚至畸残的发生。劳累、营养不良、妊娠、精神创伤等可为复发的诱发因素，故在治疗时应同时注意适当处理。应用小鼠足垫感染模型接种，对判定耐药菌有重要价值。如判为多重耐药菌引起复发，应入院接受氨苯砜(DDS)，利福平(RFP)，氯法齐明(B663)，丙硫异烟胺(PTH)四联药物监服化疗，至少6个月。如确证为非耐药菌引起复发者，则可仍用MDT方案继续治疗。麻风复发应注意与I型麻风反应的症状相鉴别，后者实际亦是由迟发超敏反应引起的麻风症状加重，但不伴有细菌的复发和增殖。

预后：麻风已在全世界流行3000多年，曾因药物疗效差，漫长的痛苦病程，造成较多的畸残，虽很少直接引起死亡，仍一直是人们惧怕的一种传染病。随着近代麻风的病原和发病机制的深入研究，尤其是早期诊断和强有力的联合化疗的应用，已明显改善了麻风病的预后。结核样类麻风有明显的自限性自愈倾向，对化疗反应好，但神经损害可不恢复。患者如对联合化疗依从性好，可以有效中止和改善瘤型类麻风的进程，甚至达到临床治愈的目的。随着治愈病例的不断增多，综合防治措施的普及，通过持续的努力，有可能达到在世界范围内消灭麻风的目标。

预防：迄今尚无完全成熟的麻风菌苗。麻风感染后发病率低，潜伏期长，使菌苗效果的考核十分困难。现场曾试用死麻风菌苗加卡介苗(BCG)预防麻风，初步显示可降低发病率。但各地区报道结果差异较大，难于评价其真正的预防价值。预计对麻风杆菌苗的研究，还需要较长时间的努力。加强流行区人群的宣传教育，包括对麻风传播知识、早期临床表现，以及麻风是完全可以通过联合化疗治愈等方面的知识普及，对防止麻风流行极为重要。在家庭有密切接触史的可疑麻风患者，尤其是16岁以下的儿童，应采取预防性服用氨苯砜。